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【医療事故】薬を誤って過剰投与し、女子高生の患者死亡「男性医師を書類送検」大阪府高石市・高石藤井病院

大阪府高石市の高石藤井病院で薬の過剰投与により女子高生が死亡する医療事故が発生。44歳医師が容疑を認め書類送検
4年前、大阪府高石市の病院で、女子生徒にアドレナリンを誤った方法で過剰投与して死亡させたとして、男性医師が6日、業務上過失致死の疑いで書類送検された。

捜査関係者によると、4年前に当時18歳の女子高生が、アレルギー症状で目が腫れるなどしたため、高石市の高石藤井病院で救急治療を受けたが、点滴を受けた後、意識不明になり数時間後に死亡した。

その後の警察の捜査で、当時、女子生徒に対応した非常勤で44歳の男性医師が、本来、筋肉注射で投与するべきアドレナリンを、誤って点滴で静脈に過剰投与して死亡させた疑いが強まり、警察は、この男性医師を、業務上過失致死の疑いで書類送検した。

男性医師は、調べに対し、容疑を認めているという。



参照元:https://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20190306-00000027-ytv-l27


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大阪府高石市、高石藤井病院で18歳の女子高生が薬の過剰投与により死亡。容疑を認めた44歳の男性医師を書類送検。ネットの声

頑固オヤジ
麻酔科医じゃなければ、薬の準備は看護師がすると思うけど・・・非常勤医師だし・・・
側に看護師もいたと思いますが、看護師は気がつかなかったのだろうか・・
もし、側に看護師がいたのなら、看護師のレベルも知れていますよね。
普通はダブルチェックすると思いますがね。
nyan
人間がやる限り、ミスは誰にでも起こりうると思う。医師はそのミスが命に直結するから、お互いとても辛い。
例えば医師と看護師などで、病院内でダブルチェックが掛けられる体制だったら、防げたかもしれないと思うと残念でなりない。
名無しさん
昔、製薬会社で薬を作ってたけど使用説明書は箱の中にあってアンプルには書いて無いか、書いてても小さな字で書いているから緊急措置を行う際はミスる可能性があるのも事情だよ。製薬企業もアンプル剤に使用法を目立つ様に判りやすく表示しなければならないね。
名無しさん
患者からすれば、すがる思いなんですよ、
専門知識もないし医師に勧められたら信用して服用するしかないし、それで回復したい。
こちら側は信じるしかないんです
名無しさん
情報が少なすぎて何とも救急の現場が不安になる報道である。ボスミンはそもそも静脈投与も適応であるし、ショック状態では静注する。アレルギーでは0.3-0.5mgの筋注が推奨されるが、投与が遅れて死亡した話はよく聞くが、静注したから患者が死亡したという話は初めて聞いた。死因との因果関係は証明されているのだろうか。医療事故調査制度も始まっているし、きちんと検証していただきたい。
匿名
良くなりたくて行った病院で薬の誤投与されてしまったのでは、本人もご家族も不憫でならない。
まだ若い子なのに。
ダブルチェックや投与方法の確認方法を改善するなどで、病院側もより一層気をつけてもらわなければ。
こういうミスが怖くて医者のなり手が減っても困るしな。
難しい問題ですね。


名無しさん
救急に慣れてない医師が当直バイトで来てたんだろうね
やったこと無くて、自分で投与経験がないならやるべきではなかった
名無しさん
コワイ…しかも4年も前って。。この4年間ふつうに医師として働いていたのかと思うと怖すぎる。
名無しさん
筋注打つはずが静注してしまったってことは、誤った薬を投与したわけじゃなくて、投与方法を間違えたってことでいいんですかね?
多少医療行為に触れる仕事をしていますが、もし側に看護師がいても、注射を打とうとしている医師に「先生待ってください、それ違います」って引き止めるシーンは想像できませんね..正直、看護師の中には「先生がそう言ってるから」で特に考えもしない方もいる気がしてます。
プロであるはずの人を信じられなくなったら、一体何を信じたらいいんだろうと不安です。
home09475
アンプルにバーコードをつけて使用前に禁忌をモニターで確認し、コンビニの年齢確認みたいな確認ボタンを押す仕組みを作ればいい。小さなアンプルに大きく書いてもたかが知れているし、思い込みで見ない人もいないとは限らないから。
よほどの緊急でない限り、それをやらないと後で問題にするようにすればいい。人命にかかわる事なんだから。
ぽっぺん
アンプルには皮・筋・静・特とあるから一見静注できることになってることが問題かと。説明書読むと「静注は1/4量を希釈してゆっくりと」と書いてある。アンプルの「静」の字に工夫するとかして注意事項があることがはっきり分かる表示にしないと、また起こり得る事故だと思います。
J-BOY
誰が悪いとかは司法が決めれば良いが、事案として考えれば、ただのアレルギーで日帰り出来る症状なのに、死ななくてはならない結果に…
実に恐ろしいとしか言えない。
亡くなられた方が可哀想だ。


名無しさん
医師が間違った処方をしても実際に投与したのが看護師なら看護師が罪に問われるが、そうではないところから医師が単独で起こした事故。
介助の必要のない医療行為に看護師が付きっきりになることなんかない。
ボスミンを使おうと思った根拠は不明だが,呼吸困難や喘鳴があったのか,またはプレショック状態だったのか……。
この医師が該当するかは分からないが,バイト感覚で仕事をする非常勤医師は思っているよりも数が多い。医療の先行きに不安を感じざるを得ない。
名無しさん
ボスミンを打つぐらいだとアナフィラキシーショックだったんだろうし、状況によっては静注もするけどね
名無しさん
ヒューマンエラーはあるものだ、という前提で体制を組み直す必要があると思う。
医者だって人間、チビっと物覚えが良いだけ、
看護師は、医師の処方が正しいか確認するだけの業務をするべきだ。
mof
目が腫れたぐらいでボスミン使うだろうかって思うけど、それはこの記事には載ってないこともあるだろうからまぁいいとする。
使い方を箱などに書いていないのかというコメントもあるが、この薬は喘息発作などには皮下注射、心肺停止時には静脈内投与と使い分けしないといけないので少しややこしい。
名無しさん
二重にチェックする体制じゃないんですか?
そうなると、仮に医師がちゃんと指示してても、看護士の聞き間違いや勘違いでも同じことが起きますね。
海外からの看護士を受け入れる話もあるので、同様の事故が心配です。
亡くなった高校生やご家族、友人はどんなに辛かったことか。やりきれませんね。
もし自分の周りで起こったらと思うとゾッとする。


tamao
心肺停止の場合は、静脈内注射を普通にするから、その行動が背景にあっての行動ミスの可能性もある。
モッツァレラ
この記事の記者は無知すぎる。
ボスミンは静脈に打つこともある。問題なのは量であって注射場所ではない。
大抵投薬のパッケージにはどこに入れるか目立つところに書いてある。上の写真(動画)にもあるようにこの薬は「皮筋静特」に注射できる。ダブルチェックを求める声はあるだろうが、投薬量を回りからチェックするのはなかなかむずかしいと思う。
tamao
心肺停止の場合は、静脈内注射を普通にするから、その行動が背景にあっての行動ミスの可能性もある。
名無しさん
アドレナリン打たなければいけないほど重篤なアレルギー症状であったなら、本当はアナフィラキシーショックで亡くなった可能性もあるのでは?
名無しさん
女子高生が気の毒すぎる。重篤な病態でもないのに、失わなくていい命だったはず。親御さんの気持ちを考えると残念でしかたない。医療ミスはあるとしても、注意すれば防げた事故だと思う。
名無しさん
非常勤=バイトの医者は専門じゃない科の医者であることも多い。
人なのでミスなども0にする事は難しいですが、医者である限り、その日受け持つ患者がいる限り、専門がであっても、普段からの勉強を怠らず、最善の医療を行なって欲しいです。
そうじゃないと怖くて病院へ家族をバイト(非常勤医師)に受診させられません。


KYK
静注でも緩徐に滴下すれば良かったと思います、時々脈拍計りながら。それよりも、余程危機的でもない限りアドレナリンはファーストチョイスではないでしょう。まずステロイドですかね。または硫アト?専門的なご意見拝聴したいです。
名無しさん
医療知識のない人がこの記事を呼んで批判してるが、わけわからないコメントが多い(アンプルの記載がという次元の話ではない)。医療関係者が見ると、あまりにも状況の説明などがなさすぎる記事なので、なんでこうなったんだろうというところにつきる。仕方ないことだが、このレベルの情報量の記事で取り扱っていい内容ではない。
名無しさん
4年も前にそんな最悪な医療ミスがあって女子生徒が亡くなってしまった事件があったなんて知らなかったし本当に可哀想に思う。ご両親は今でも苦しんでいるだろう。酷過ぎる。
名無しさん
知り合いの外科医が緊急病院で一週間に5時間位しか寝れないときがある。。と言ってた医療ミスが無いのが不思議だ。。と思います。
名無しさん
医者は過失で患者を死なせても忘れた頃に書類送検。本当にミスを防ぐシステムをしっかり立てて下さい。
a
それも運命と割り切るしかないのか?
医師も、もちろん故意でしたわけじゃない、助けようという根底のなかでの事故。
防ぎようがあったとは言え、ダブルチェック。トリプルチェックをスルーしてしまう偶然の中でも起こってしまう。
ただただ、亡くなられた方のご冥福をお祈りします。


名無しさん
医師の周りには必ず誰か別の人がいたと思いますけどね。仕事してないんじゃないですか?
注射する前に「それ違ってますよ」って、そういうことは患者の目の前でもしょっちゅうあるし、俺はあって当然だと思ってますよ。人間だから。実際に投与する前に見付かるためのうまい仕組みだし。
で、誰も止めずにそのまま投与までしちゃうのは、どうにも理解できないわけですよ。
l1j2h5
人間だからミスはあると思う。でもこの被害者が身内だったらと思うとツラいですね。
名無しさん
怖いと思う。
俺も誤投与で胃洗浄したことあるけど。
俺も一歩間違えたら死んでたと思う。
食後の目のかゆみで病院に行ったらしいが
我慢すればよかったな。運が悪い。
場所によっては適当にやってる気がすると思う。
こういう話を聞くとやっぱり軽傷で病院に駆け込むのも考え物だと思う。
名無しさん
夜診のバイト医師は怖いですね。
大学病院や日赤くらいの総合病院ならまだいいですが、地域の中核病院の夜診は、どんなレベルのバイトが来てるか分からないので、当たり外れが大きいです。
クリニックの夜診に間に合えばいいですが、子どもの不調は20時以降が多かったりするので、難しいところです。
名無しさん
何本打ったんだろうね。ボスミン2.3本じゃ死なないと思うけど。
意識無いなら当然モニタしてたでしょうしすぐ異常出るはずだけどな
名無しさん
アドレナリンの使い方知らないのはあり得ない。


名無しさん
これで書類送検で済んでしまうのか…絶対やっちゃいけないミスだし、相応の責任は負うべきかと。。
名無しさん
好き好んで、ミスはしてないと信じるが、人間はミスを犯す。
反省から二重三重、いや四、五の安全ネットの構築を
名無しさん
どんな理由だろうと、若い命を奪われることになる。親はどんな気持ちだろう、想像したくもない。
よっぽどのことがなければ、救急病院何て使いたくないね。以前行ったことが有るが、全然救急じゃなかったし、行かないと同じくらい役に立たなかった。
名無しさん
ボスミンは静注でも使うし、この報道だけだと何ともって感じ。亡くなった子の症状も目のかゆみだけだったのかそれとも他に重篤なアレルギー症状があったのか、そして、ボスミンの量と入れた速さが分からない。でも亡くなった子は気の毒だな。残された家族も。
名無しさん
医師の指示に看護師などが逆らえない環境があった可能性はありませんか。間違ってると思って指摘すると本気で怒る医師がたまにいるのです。
名無しさん
18歳の若さで命を奪われた事に心が痛みます。


アンスクロプロス
デュエマに真実の皇帝アドレナリン・マックスってカードがあるんだけどまさにこの女子高生は状態だったのかもね。
名無しさん
アドレナリンは、静脈注射も可能な薬物の筈ですが…正しく報道してほしいです。
245T
ボスミンは心停止などに用いる強心剤である。当然使い方を誤れば患者も死亡。エピペンなら良かったかも。
名無しさん
状況によっては静注もあり得るので、、、
しかも看護師が先生待って!とも言えないし
245T
ボスミンは心停止などに用いる強心剤である。当然使い方を誤れば患者も死亡。エピペンなら良かったかも。
名無しさん
気の毒。女の子もそうだが、救急の大変な場所で非常勤として対処しなければならなかったお医者さんも。
大変な現場だ。


名無しさん
病院は死を覚悟して行くべきところ
死因第1位医原病はダテじゃない
名無しさん
医師が全ての薬の使い方を知っているとも限らない
名無しさん
隠微されずに済んで助かったね。
田舎の公立病院なんて応援医師だらけで、医療ミスが起こりやすいのに公になることは珍しい。大抵聞くと泣き寝入りだよ。
名無しさん
何が怖いって、4年も前の事件が今頃公になったこと。
もみ消しに失敗したんだろうけど。
闇に葬られてる被害者たくさんいるんだろうな。
名無しさん
自分の身体は自分で守る病気にならない身体作りのセルフメディケーションが大切ですね。
ななし
ちょっと考えられない事件だがひとまず名前を公表すべきだ


パフパフ
これはあかんやつやね。
使い慣れてない薬剤ならパソコンでチェックするなりすればいい。
Andy
院内に薬剤師とかいないのかな。
複数チェックの機能をどう作るかを考えないといけないね。。
看護師は、医師と上司部下の関係に近いから難しいだろうし・・・。
名無しさん
滅多な事では病院に行かない人も正解な気がしてくる
名無しさん
うーん。
看護師がivしたのか、医者本人がしたのか。はたまた心停止後だったのか?
名無しさん
医師の医療過誤の場合、ほとんどが罪を問われない。有罪にならない。医療過誤で、牢屋に入った医師は存在しない。医師免許剥奪もない。司法や医療行政が腐っているから。庶民は泣き寝入り。
名無しさん
筋注以前に、アナフィラキシーにもなっていないようないわゆるアレルギー症状に対してアドレナリンを使うこと自体は合っているのか?


名無しさん
筋肉注射と静脈注射って、
動態は致命的になるほど変わらないはず。
量の問題かな…
名無しさん
難しい手術で亡くなった訳ではなく、
アレルギー反応で受診し点滴で亡くなるなんて。
素人だから、薬のことは全く分からないし、アレルギー反応のことも分からないけど、
まだ若いのに悲しすぎる。。
名無しさん
ボスミンは静脈注射だと希釈しないといけないのに。
名無しさん
詳しい状況はわからないが、麻酔科医に聞きたい。
仮にボスミン1Aを間違えて点滴にいれて投与してしまったとする。しかしそれぐらいの量で18歳の子が死ぬのだろうか?
むしろボスミンが効果を発揮する前に窒息してしまい、残念ながら命を落としたというほうがあり得るとおもうんだが。
光らない源氏
よく送検出来たよね。
医師本人も罪の意識があり、全面的に認めたのかな?
名無しさん
4年前の医療事故がなぜ今ごろ書類送検
忘れてたの?


名無しさん
一刻を争うような救急の場面で、40年間ミス無しでやりきれという方が無理
アナフィラキシーを放置してダブルチェックなんかするか?
まあ上手い対策を考えなきゃな
名無しさん
亡くなった子のご両親は、あきらめ切れないよね。
重大な注意書きは、目立つように書いてほしい、
アイアン太郎
医師の質がわるいとこういうことが起きる。
S
人が亡くなるから取り返しがきかない。
徹底的な管理を
名無しさん
分からない時に自分で判断しない。
名無しさん
こんか話しが有ると病院に行くのを躊躇ってしまうね…。


名無しさん
救急医療の中で
アレルギーとかアナフィラキシーってまあまあ多くあるのでは?
受付でアナフィラキシーなんですけど
って言えば警備のおっちゃんでさえ
血相変えて誘導してくれるし。
最優先で処置されるし。
よほど専門外だったのかなぁ
名無しさん
なぜ4年間も放置?
名無しさん
医者がこれじゃ殺人ですね! ダブルチェックは必要です。
才媛昭恵
それでもお医者さん同士でかばい合うから裁判は負けない。
名無しさん
このようなことは今や標準業務ですね。
名無しさん
量を間違えたならともかく、方法を間違えたって・・
分からないなら医師といえどやるべきではないよ


名無しさん
また初歩的なミスを…。亡くなられた方は気の毒だが…。
名無しさん
看護師も知らなかったのか?
名無しさん
ありゃー
初歩的ミスで死亡か
命は1つしかない真剣に取り組んでほしいね、惜しい命でした。
お悔やみ申しあげます。
名無しさん
ダブルチェックしても、緊急時に二人ともパニクってたら話にならない。この医者には、きちんと患者殺しの罪を償ってもらおうか。
名無しさん
これは、イージーミスによる死亡事故。
こんな事故ならば、「医師免許」をはく奪が
よろしい。
名無しさん
投与方法とか書いてあるんじゃないでしょうか?適当にやってる気がして怖い。


ポニポニ
酷いミスだ。
貴重な…が。
mime*
ひゃー常識なんだけど。
18歳…これからなのに、親御さんのことも考えたら気の毒すぎる。
ボスミンを静注したらどうなるか、わかるよね?病院のレベルや危機管理体制がなってないのがあからさま。
名無しさん
アドレナリンの処方ぐらい医者なら分かってるでしょ?殺意は無かったのか?
名無しさん
これは単なるミスでは済まされないでしょうね。
医療関係者なら分かると思いますが、完全にあり得ない治療です。
名無しさん
アドレナリン0、3―0、5mgをim
医学生でも知ってる知識のはずだが…
これは殺人ですわ。
名無しさん
常識的は単純ミス。有り得ない。学力不足。


名無しさん
実際その場に居合わせてない為、
分からないが、辛いね。
名無しさん
目がはれただけで、数時間後には死亡か。
俺が親ならこの医者は生きていない。
名無しさん
んで四年もかかってんの?
サンショーウオ
18才…アレルギーでまさか死ぬことになるなんて思わなかっただろう。お悔やみ申し上げます。
四年の間に何があったのか分かりませんが、この子のためにきちんと調べてほしいです。
名無しさん
ご冥福をお祈りします。
ミスは誰でもあるとしても、
絶対に医師はやってはいけない!
名無しさん
薬の名前はややこしい名前が多いから、間違えることがたまにある。


名無しさん
投与の仕方と死因と因果関係あったのかこれだけだと分からない
名無しさん
普通に点滴で静脈内投与する薬ですよ。
別に筋肉注射だけではありません。
ボスミンのボトルにもそう書いてあるでしょ。
ただ量が多かったんだろうね。
ボスミンにありがち。
でもアナフィラキシーだったんじゃないの?
名無しさん
医療系ってポカミス防止策が遅れているよね。
名無しさん
この医師はちゃんとお休みがとれていたのでしょうか?
ステラDC7
お金で入れちゃうから
レベル落ちてるのかもね
名無しさん
医師のミスってさぁ命に関わるじゃん、取り消しとかになるの?


名無しさん
なんで4年前の話がいまなの?
jndtmgw
これは辛い…。
目が腫れただけで死ぬなんてこの女の子も想像していなかっただろう。
名無しさん
医者任せやから、防ぎようがない。
joker
怖い
金髪豚野郎
知り合いの薬剤師が言ってました。医師は薬の知識がほとんどないと。
薬に関しては全くの素人だと。
薬剤師と看護師よりも下だと。
名無しさん
怖すぎ。
アレルギーで病院行って殺されるとか。
差別する訳じゃないけど高齢で末期ガンとかでもなく18歳で単なるアレルギーだよ。まだまだこれからの命。慰謝料がっつり払って欲しい。


名無しさん
四年前の話かよ。
名無しさん
アドレナリンの点滴って普通はやらないのでは?
やるならワンショットでしょ?
この辺が過失認定要素では?
凡人の天才
人やる事でミスは当然。
交通事故ゼロにならん事と同意
名無しさん
殺人ですね。
666
それで医師を名乗るってのもおかしいよね。
勘違いとかで済む話じゃない。
何のための医師免許なんだろうと思ってしまう。
つか、教育の現場からして腐ってるからね、医科とか。
名無しさん
珍しい病気じゃあるまいし、今じゃアレルギーの対応は素人でもわかるのに、なぜ医者が、こんな初歩的なミスをするのかわからない。
たぶん、裏口で医者になった、やぶ医者だ。
こんな医者を雇っていた病院も責任がある。


委員会
これはミスではなく、殺人ではないのか?
書類送検で済ます意味がわからん。
そもそもこの人本当に医師免許もってんの?
オレが親だったら絶対に許さん!
名無しさん
この病院の前よく通るけど、救急病院なら、まともな医師をおいて欲しい。アドレナリンを筋肉注射することは、ほぼ常識。
名無しさん
怖い。
myMarlbolo
アナフィラキシーでアドレナリン静注?
CPAにでもならない限りまずしないでしょ
日常的に救急医療を行ってた医者とは思えない
名無しさん
こういう事件は医師の学歴と裏口ではないかを公表すべき。まともに医学部入った医者かね。


管理人の率直な感想

医療の現場に詳しくないのですが、通常は看護師さんが用意するんですか。
勉強になります。

が、しかし!

非常勤とはいえ医者でしょう。
おかしいと思うでしょう。

医学に無知な僕でも「これって本当に大丈夫だと思います?」と、一応確認しますよ。
非常にバカな問いですけど。

大きな病院ですね。

この44歳の医師・・・44歳!?
ちゃんとしてくださいよ!
お医者さんごっこじゃないんだから。

話を戻しましょう。

大きな病院です。
地元でも大きな病院じゃないですか。

内部でいろいろあったんですよ隠蔽したい、どうしようってのが。

でもこの医師には罪悪感があった。
病院側が他の可能性を示唆したとしても、本人は実際に罪を認めています。

隠したい、または少しでも事実を背けたい病院側と、罪を償いたい医師本人との対立が4年もの歳月を費やしたのではないでしょうか。
そんなもんでしょう、病院なんて。

一生懸命、患者さんと向き合う医師もいますし、「何かあったの?」というくらい冷めてるというか患者に興味がないような医師もいる。
大病院になるとそういう医師が同じ病院内に同居してるから怖い。

数時間後に死亡するんじゃセカンドオピニオンなんて不可能も不可能。
というか同じ病院内でどうにかしようとするでしょう。

勉学だけではなく、勉学と同等に厳しい内面の適性テストを導入してほしいものです。





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